Los nervios y la diabetes

Diabetes Mellitus y sus complicaciones de los nervios

Las neuropatías diabéticas son un grupo heterogéneo, afectan diferentes partes del sistema nervioso y se presentan con diversas manifestaciones clínicas. Pueden ser manifestaciones clínicas focales (un solo sitio) o difusas. Las más comunes de las neuropatías son:

1.- Polineuropatía crónica (sensitiva – motora) simétrica y distal, (enfermedad de los nervios en forma de calcetín, lo que significa que esa región del cuerpo se puede encontrar sin sensibilidad o con incremento de la sensibilidad). Esta neuropatía es la más común de las neuropatías y hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de la neuropatía que son los siguientes:

• Dolor quemante en los pies
• Dolor eléctrico, sensación de toques eléctricos en los pies.
• Sensación de piquetes en los pies
• Adormecimiento de los pies
• Incremento de la sensibilidad en los pies, molesta hasta un dobles de la media o calcetín.
• Sensación de dolor profundo

El dolor de neuropatía diabética se incrementa por las noches y los síntomas se presentan mas frecuentemente en las extremidades inferiores (piernas) pero también se pueden presentar en las extremidades superiores ( brazos). Muy importante es que la neuropatía se puede presentar sin síntomas hasta en más de un 50% de pacientes y muchas veces el diagnóstico se realiza porque el paciente presenta una úlcera en la planta del pie la que evoluciono sin dolor. Mas del 80 % de las amputaciones que son seguidas de una úlcera del pie sin dolor, se pueden evitar con un diagnóstico oportuno, en otras palabras revisando todos los días los pies y las plantas de los pies., muchas veces el primer ortejo (dedo gordo) del pie es el afectado. Otros pacientes que no tienen síntomas de neuropatía a pregunta directa refieren que sienten los pies dormidos, este puede ser un dato de alerta para hacer una revisión médica.

El diagnóstico puede ser realizado únicamente después de una exploración física dentro del examen clínico. A todos los pacientes con diabetes mellitus se les debe realizar un examen clínico cuidadoso para investigar datos de neuropatía, esta exploración se puede realizar una vez al año, durante el examen se valorará la temperatura, y la percepción de la vibración, pero podría ser necesario llegar hasta estudios llamados de gabinete como sería una electromiografía.

2.- Neuropatía focal y multifocal. Las mononeuropatías tienen un inicio abrupto, y afectan los nervios de las manos tanto el del cubito como el del radio. Las mononeuropatías craneales son extremadamente raras, pero pueden afectar los nervios craneales III, IV, y VI, se considera que son consecuencia de un micro infarto, estas neuropatías se resuelven en forma espontánea en el transcurso de varios meses. Las manifestaciones clínicas incluyen un inicio súbito con parálisis de la mano o de un pie o de un ojo.

3.- Neuropatía autonómica. Esta caracterizada por taquicardia en reposo (palpitaciones en reposo), intolerancia al ejercicio, disminución de la presión arterial en posición de pie, estreñimiento, disfunción eréctil, alteraciones de la sudoración y del sistema digestivo, y falta de síntomas cuando se presenta una baja del azúcar. Por consecuencia la neuropatía autonómica puede poner en riesgo la vida.

La neuropatía autonómica cardiovascular, se caracterizada por las palpitaciones en reposo, mas de 100 latidos por minuto y por una disminución de mas de 20 mm Hg (milímetros de mercurio) de la presión arterial sistólica (la alta) cuando el pacientes se pone de pie, y esta disminución no se acompaña de una respuesta adecuada de la frecuencia cardiaca.

A todo paciente con diabetes mellitus tipo 2, en el momento del diagnóstico de la diabetes y los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con 5 años de evolución, se les debe realizar un estudio cardiaco para poder diagnosticar esta complicación de la diabetes.

Neuropatía autonómica Gastrointestinal. Estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal, son síntomas comunes en pacientes que presenta una complicacion de los nervios en el sistema gastrointestinal. Estas alteraciones se presentan en pacientes diabéticos con un descontrol de la diabetes y recordemos que no solo es azúcar en ayunas sino también la elevación de la hemoglobina glucosilada a mas de 7%. El estreñimiento alternado con diarrea es el principal síntoma de la neuropatía autonómica gastrointestinal.

Neuropatía autonómica Genitourinaria. Afecta a la vejiga y además produce disfunción sexual, en el primer caso los pacientes con diabetes presentan infecciones urinarias repetitivas, pielonefritis e incontinencia urinaria, la vejiga se puede palpar durante la exploración física. En los hombres puede ocasionar disfunción eréctil y eyaculación retrograda.

Epidemiología

La polineuropatía crónica, hasta un 20% de los pacientes con diabetes mellitus presentan un síntoma de la polineuropatía crónica, y esta asociada a un número de factores de riesgo, ya sea modificables o no modificables modificacbles son: la elevación de la glucosa en sangre (hiperglucemia), la la elevación del colesterol malo, y de la presión arterial, y no modificables la duración de la diabetes.

La neuropatía autonómica. Su frecuencia va desde 1.6 hasta 90% y esto depende de las pruebas empleadas, de la población examinada, y la duración de la diabetes mellitus. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta neuropatía son: descontrol de la diabetes, duración de la diabetes mellitus, edad del paciente.

Es muy importante recordar que, en adición a un buen control de la diabetes (glucosa en ayunas y 2 horas después del desayuno, mas la hemoglobina glucosilada), las modificaciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos) y de la presión arterial tienen un efecto benéfico en la prevención de las neuropatías.

Lecturas recomendadas

1. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathies. A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28:956-962.

2. Boulton AJM Painful or Insensitive Lower Extremity en el libro del Dr. Lebovitz Therapy for Diabetes Mellitus and Related disorders. Fourth edition Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association, 2004, pp 410-415.

3. Boulton AJM. Management of Diabetic Peripheral Neuropathy. Clinical Diabetes 2005; 23: 9 - 15